Istanza di mediazione on-line

 

(*campi obbligatori)

 

Tribunale territorialmente competente*

 

PARTE ISTANTE

 

Natura giuridica *

Altre parti Nr.*

12345678910

In caso di più parti istanti allegare il modulo 1A-1B
Scarica modulo 1A-1B (più parti)
(Il modulo è editabile potrai quindi compilarlo digitalmente)

 

Cognome e nome o Denominazione ragione sociale *

Residente/con sede in*

Indirizzo*

CAP*

C.F o P.IVA*

nella persona di (se persona giuridica)

Telefono*

FAX

E-mail*

 

Rappresentato da

Con studio in

Indirizzo

CAP

Telefono

Fax

cell

E-mail

RICHIEDE L’AVVIO DI UNA PROCEDURA DI MEDIAZIONE EX D. LGS. N.28/2010
e successive modifiche


e invita

PARTE INVITATA

Natura giuridica

Altre parti Nr.
12345678910

In caso di più parti istanti allegare il modulo 1A-1B

Scarica modulo 1A -1B (più parti)
(Il modulo è editabile potrai quindi compilarlo digitalmente)

 

Cognome e nome o Denominazione ragione sociale*

Residente/con sede in*

Indirizzo*

CAP*

C.F o P.IVA*

Nella persona giuridica (se persona giuridica)

Telefono

Email

 

Rappresentato da

Con studio in

Indirizzo

CAP

Telefono

FAX

Cell.

Email

 

MATERIA DELLA CONTROVERSIA*

OGGETTO DELLA CONTROVERSIA*

RAGIONI DELLA PRETESA*

 

 

VALORE INDICATIVO DELLA CONTROVERSIA*

 

DATI FATTURAZIONE

(da compilare solo se i dati sono diversi da quelli indicati come parte istante)

Cognome e nome

Città

Prov.

Indirizzo

CAP

C.F o P.IVA

Email

 

ALLEGATI

(Attenzione: tutti gli allegati saranno comunicati alla parte convocata.
Non allegare documenti riservati al solo mediatore)

Modulo 1A-1B in caso di più parti

Provvedimento del giudice

Memorie

Copia del contratto tra le parti

Autodichiarazione di attestazione delle condizioni di gratuito patrocinio

Altro

 

 

Il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità che il tribunale territorialmente competente indicata nella presente istanza è quella territorialmente competente per la controversia.

Nelle ipotesi in cui la parte istante abbia urgenza di conseguire l’effetto impeditivo della decadenza o interruttivo della prescrizione, dovrà provvedere
egli stessa ad inviare la comunicazione della “fissazione del primo incontro” alle parti invitate per mezzo di raccomandata A/R ovvero
tramite Ufficiale Giudiziario.

Il sottoscritto dichiara di avere letto con attenzione il presente modulo e il Regolamento di Mediazione AR Net, disponibile presso l’Organismo di Mediazione e sul sito ar-net.it e di accetarne il contenuto.

Il sottoscritto dichiara altresì di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione e di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura di mediazione esclusivamente ai recapiti indicati nella presente istanza.

Sottoscrivendo la presente istanza la parte presta esplicito consenso alla presenza in mediazione dei tirocinanti mediatori.

 

Luogo

Data

 

Il sottoscritto acconsente al trattamento dei dati; ai sensi del D.Lgs. N. 196/2003, per le sole finalità connesse alla presente istanza, consapevole che AR Net assicura la massima riservatezza circa i dati e informazioni nel rispetto della normativa sulla protezione dei dati personali.

Si dichiara, sotto la propria responsabilità, di trovarsi nelle condizioni per l’ammissione al gratuito patrocinio e si allega atto sostitutivo di notorietà

Luogo

Data

 

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